一、六类骗取医保基金核心行为（依据《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，2026年4月1日起施行）

　　1.冒名就医购药（冒名）

　　使用他人医保凭证（社保卡、医保码、刷脸权限），以他人名义挂号、就诊、购药、结算，本人不使用、人证不合一即认定骗保；包括冒用亲属、朋友、陌生人医保凭证，哪怕“代刷、帮忙”也违规。

　　2.转借医保凭证牟利（转借）

　　将本人医保凭证长期/多次交由他人使用，并接受现金、实物、礼品等非法利益；单纯短期借卡给家人（无获利）一般先责令改正，长期转借+获利直接认定骗保。

　　3.套现/串换/倒卖药品（套现）

　　空刷医保、套取现金，用医保买保健品、日用品、食品等非医疗品

　　超量开药、囤药后转卖、倒卖“回流药”，接受药店/药贩子返现、返利

　　4.重复报销/隐瞒第三方责任

　　故意隐瞒费用已由工伤保险、商业保险、交通事故第三方、单位报销等事实，重复向医保申请报销，经催告仍不返还基金的。

　　5.虚假就医/虚构医疗服务

　　伪造病历、处方、检查报告、票据，挂床住院、分解住院、虚开项目、虚构诊疗，套取医保基金；定点机构协助造假同责。

　　6.协助/参与骗保

　　明知他人骗保，仍提供医保凭证、单据、身份信息，或参与组织虚假就医、收购倒卖医保药品，接受财物、减免费用等利益。

　　二、法律后果（个人+机构）

　　个人：责令退回基金，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；暂停医保联网结算3–12个月；数额较大（≥5000元）、情节严重，按诈骗罪追究刑事责任（刑法第266条）。

　　定点医药机构：责令退回、罚款、暂停医保服务6–12个月、解除协议、吊销执业资质；负责人及直接责任人从重处罚。

　　三、合规边界（避免误踩）

　　家庭共济≠转借：个人账户可按规定绑定家庭成员共济使用，仅限合规结算、本人就医、不获利、不冒名。

　　代买药品：仅限本人医保、本人用药，不得代他人刷医保购药。